上海市放疗质控2019年质控督查工作已于今年10月至11月期间展开，并于近期公布了本次督查结果。上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科在本次督查中评分为97.8（满分100），在与众多知名公立及非公立医疗机构同场考核的这一“赛场”上名列前茅，得到了权威专家对质控的高度认可。
本次由上海市放射治疗质量控制中心开展的质控督查工作，覆盖本市所有开展放射治疗的单位，将督查内容分为管理水平、病史质量、物理（包括治疗计划质量和质控水平）和技术（摆位质量）四大项，以评估各个医疗机构的放疗质控水平。
那么，放疗质控到底是什么？为什么我们鼓励放疗患者及家属要有意识主动了解放疗质控？
放疗质控，全称为“放射治疗的质量控制”，是指为保证放射治疗的整个服务过程中的各个环节符合质量保证要求所采取的一系列必要措施，是放射治疗质量保证体系的最重要内容之一。从医师到执行治疗的技师，从设备到患者，每个环节都可能影响最终的结果。因此，放疗质控不仅仅针对某个指标或对象。
美中嘉和在本次质控督查中有多个项目成绩优异，下面就来解读这“高分考卷“背后，我们究竟多做了些什么，去充分把控放疗质量，为患者安全保驾护航。
精益求精的流程管理
在MD安德森放疗指南及标准流程的指导下，结合美国NCCN临床实践指南及国内CSCO诊疗指南，我们制定了一套美中嘉和放疗流程与质控体系，在保护患者权利、技术及设备安全、工作制度、操作流程、成员资质等多方面，为精准放疗这一“系统工程”提供基本保障，大大提升患者安全指数。
美中嘉和的放疗流程中，有这样一个差异化的亮点步骤——放疗医生开具放疗处方并勾画靶区后影像科医生须介入，进行靶区审核，利用其专业影像知识，进一步确认靶区覆盖病灶的范围，为进行靶区勾画的放疗医生添了一双“眼睛”。
我们的流程体系中还有另一双“电子眼”——电子化放疗信息管理系统，协助对整个治疗过程中各个环节进行把控，实现放疗流程的标准化管理和放疗数据的可统计性，确保患者放疗质控的细节化执行，为该系统工程的精密开展“添砖加瓦”。
CarePath系统的运用
这一系统在美中嘉和的使用，使得放疗团队的工作者们必须严格按照既定流程完成一项又一项工作。只有规定中的所有活动全部完成后，系统才会自动激活下一任务，并推送给相应组及人员，反之若未完成则无法进入到后续程序中，使得人力失误因先进技术的支持而被降到最低，提高效率的同时，保证治疗质量。
细致打磨每一份放疗计划
在患者放疗前，物理师配合医生实现放疗医生的治疗思路、想法、策略，借助软件在如“画家”一般勾画曲线，设计射束的路径并计算剂量，圈画放疗范围，制定放疗计划，为患者“对症下药”。在患者放疗疗程进行中，实时监测肿瘤变化，专家对个体情况深入分析，利用先进技术进行跟踪。这好似两道“保险阀”，细致打磨每一份放疗计划并最大可能地使其达到符合预期的治疗效果。
那么，美中嘉和是如何“精雕细琢”出放疗计划的呢？
首先，我们将多学科诊疗（MDT）定为美中嘉和标准服务流程，为患者制定个体化诊疗方案，协助患者做出更受益的诊疗决定。
接着，在确认整体放疗治疗方案后，物理师会为根治性患者制定多份放疗计划，经过3-5个工作日的反复测算与优化，从中挑选出最优方案为患者执行。而治疗计划中的照射技术选择、靶区勾画、剂量制定等都严格遵照MD安德森安全标准进行设计，更大限度地保护患者正常组织不被“误伤”。
不仅如此，为了跟踪其放疗效果的进展，我们会对每一位根治性放疗患者在前5次放疗内通过同行评议（peer review）的方式，充分集合该领域专家的“共同智慧”，对放疗计划涉及的各个细节进行讨论，根据实际情况对治疗方案及放疗计划实行再次优化。
自适应放疗技术的开展，使放疗医生能够通过实时影像来检测患者放疗过程中的肿瘤变化，根据靶区的变化实行计划修正，并结合放射生物学效应得出最优治疗计划，减少因肿瘤治疗反应、器官运动、形变等导致的误差，提高肿瘤的局部控制率，降低对正常组织的损伤。
全疗程质控守护患者安全
物理师就好比是放疗设备的“工程师”，负责并保障放射治疗的质量控制，定期为放疗设备的诊断护航，确保这些高精尖设备处于健康状态；物理师也是放疗患者的“守护者”，他们需要为每一位患者“量身打造”适合的质控方式，保障患者接受精密而安全的放射治疗。
我们可以将质控（QA）简单分为两大块，设备质控（machine QA）使放疗的“武器”更加锋利且安全，而针对患者的具体质控（patient-specific QA）让每一位患者的“战衣”与身体贴合得更加紧密。有了“外在武器”的到位，加上“合身的铠甲”，打击肿瘤这场战争我们的胜算又多了几分。
调强放射治疗计划，在放疗团队优选出方案后，仍不会即刻开始实施，而是先在软件和硬件上进行协同测试，从治疗计划系统到大型放疗设备，实现计划和质控的双重验证，用“模拟演练”的方式来更好地保障与肿瘤“真实作战”时的精准、高效。
在设备质控层面，我们对放疗设备严格执行日检、月检、年检，规定了多个岗位严格执行规范化的放疗设备质控标准。
患者的病情及肿瘤发展情况不一、放疗计划不一，所以，个体化的有效质控才能更好地适应每一位患者。值得一提的是，我们的个体化质控可以做到多细致呢？
举例来说，常规计划和SBRT计划有各自的技术特性，而SBRT对应的剂量更多而靶区更小，这时，物理师就会运用比如胶片或模体等 特殊的QA手段 进行质控。虽然特殊QA手段所耗时间更长，操作流程也更为复杂，需要花费物理师大量的心思与时间，但是为了保证患者的放疗质量和安全，对物理师来说这些付出都是值得的。
此外，我们还采用物理师核对、技师初次治疗核对、前四次治疗内核对、每次治疗前核对的“四重核对”标准操作流程，进一步保护患者治疗安全。
精准摆位实现精细化治疗
定摆位，常常被称为“放疗界的痛点”，因为放疗的次数多、周期长、涉及因素多，使得定摆位的精度难以得到保证，从而可能会导致肿瘤欠照或者过度照射。你见过中国古代的榫卯结构吗？榫，凸起部分；卯，凹进部分。只有当榫卯契合，才能使木头与木头完美衔接做到“天衣无缝”。定摆位的原理也是类似的，当我们为患者准备好肿瘤中心坐标并保证将患者的肿瘤中心完全准确地摆放到放疗设备的治疗中心上，才能最优化治疗位置，兼顾安全并疗效。
每小时平均治疗4-5位患者的规定，使我们能够留出充足的时间对每一位患者的摆位进行图像引导与验证，追求更精准的个体化治疗效果。
我们使用配备有呼吸门控系统的大孔径4D CT模拟机为放疗定位专用，提升肿瘤定位精确度，同时计划性地追踪疗效；在每次放射治疗前都会进行图像引导（IGRT），对患者的摆位进行监测、验证并实时修正，真正地利用各种辅助系统来帮助患者“躺对位置”，确保治疗设备“瞄准目标”。
呼吸门控系统（RPM）的使用，不止在定位阶段，在整个放射治疗过程中都会通过该技术的运用实现对患者的保护。人在呼吸时，肿瘤会随着人的呼吸而运动，为了避免因此带来的对确定肿瘤位置的影响，在通常的情况下患者会被要求屏气。呼吸门控系统的存在，辅助我们对患者的呼吸频率及幅度进行追踪，精密地确定肿瘤位置及侵犯范围，还能减轻患者配合屏气时的不适感。
由此延伸出的深吸气屏气（DIBH）技术，尤其适用于对左侧乳腺患者治疗中的呼吸幅度进行持续监测，尽可能减少辐射对心脏和肺部的照射影响，保护患者的正常器官。
总结
正如我们始终在强调的，放疗是一个非常复杂的“系统工程”。参与该工程实施中的每位相关人员和设备都缺一不可，任何一个部分都不能出问题，就像木桶原理，最短的那块木板最终决定了我们的放疗质量。而质控，就像一个“探测仪”，不断检验木桶上是否有短板的存在，保证并强化放疗的质量与安全。
美中嘉和肿瘤临床放疗服务以“精准”为中心，是上海美中嘉和肿瘤门诊部的优势、领先诊疗项目，由多位资深放疗专家领衔的放疗团队，专业配合，密切合作，从环节到细节精益求精以获得满意的疗效。在国际化日间放疗模式下，让患者在接受国际化、高品质的治疗期间，仍然可以回归生活，与家人相伴。
为了能让更多患者得到肿瘤疾病的放射治疗，美中嘉和肿瘤门诊部目前正在安排启用第二台直线加速器——美国VARIAN TrueBeam。已于上个月完成了本台全进口设备的吊装，并于近期在和设备厂商合作下即将完成设备的安装与验收，在此过程中，美国MD安德森也将参与对设备数据进行测试与验证的行列，共同为VARIAN TrueBeam在门诊部的长期稳定精准运行打下坚实的基础，将尽快投入临床使用。
